2022년 로컬RACE 프로그램 지원서

※ 일반현황 제외, 아이템 개요 부분 3페이지 내로 파란 글씨 삭제 후 작성

※ 프로그램 지원서 외 필수서류 및 제출서류는 별도첨부

※ 개인이 참여할 경우 프로그램 참가자에 대표란만 작성

□ 일반현황

팀명(회사명)
아이템(아이디어)명		한 줄로 간략하게 설명 바랍니다.
아이템(아이디어) 소개		한 줄로 간략하게 설명 바랍니다.
프로그램참가자	대표	성명	나희도	거주지역	부산시 영도구
		생년월일	000101	이메일	samjin-ium@daum.net
		연락처	010-0000-0000	소속	소속 또는 학과
	팀원 (또는 공동대표)	성명		거주지역
		생년월일		이메일
		연락처		소속
	팀원 (또는 공동대표)	거주지역		거주지역
		이메일		이메일
		소속		소속
창업계획		1. (예비창업팀) 향후 부산 내 창업 진행 여부 □ 네 □ 아니오 2. (예비창업팀) 향후 부산 내 창업계획 □ 1년 이내 □ 2년 이내 □ 3년 이내 □ 기타 ____________

□ 아이템(아이디어) 개요 *해당 프로그램의 주제에 맞게 작성 바랍니다.

아이템 소개	※ 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재
아이템의 차별성	※ 창업 아이템의 독창성과 차별성을 중점적으로 기재
이미지	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 관련자료 삽입	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 관련자료 삽입
	< 상단 첨부 사진(이미지) 제목 또는 첨부 관련자료 제목 >	< 상단 첨부 사진(이미지) 제목 또는 첨부 관련자료 제목 >
지역의 영향력	※ 제안 아이디어가 실현된다면 지역에 어떤 영향을, 어떻게 줄 수 있을지 기재
아이템 관련 팀원 역량	※ 아이템과 관련된 분야 활동 경력 및 경험, 기술력 및 숙련도(구성원별 기재)

[첨부] 서약서

서   약   서

소속 :

『2022년 로컬RACE』프로그램과 관련하여 다음과 같이 제반 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 모든 관련 증빙서류를 성실하게 작성 제출할 것이며, 만일 제출 한 서류상에 허위 기재사항이 발견될 경우 본 프로그램에 대한 참가자격이 박탈되더라도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 사업계획 평가를 위해 구성된 심사위원단의 심사방식 및 심사기준, 심사결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2022년     월    일

성명		(인)
성명		(인)
성명		(인)

사단법인 삼진이음 귀하

[첨부] 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

수집 및 이용 기관

사단법인 삼진이음

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2022년 로컬RACE 프로그램 운영
개인정보의 보유 및 이용기간	수집한 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다. 개인정보주체의 요청이 있을 경우 동일 방법으로 즉시 파기해야 하며, 개인정보 보유기간은 1년입니다.
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주소, 소속, 전화번호, 전자우편 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 신청 및 선정평가에서 제외될 수 있습니다.

② 고유식별정보 수집·이용 ※고유식별정보란? 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

※고유식별정보는 명확한(명시적) 법적근거 없이 절대 수집, 이용 할 수 없습니다.

고유식별정보의 수집 및 이용목적	2022년 로컬RACE 프로그램 운영
고유식별정보의 보유 및 이용기간	수집한 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다. 개인정보주체의 요청이 있을 경우 동일 방법으로 즉시 파기해야 하며, 개인정보 보유기간은 1년입니다.
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호(필요시)
고유식별정보 수집 법적근거	‘개인정보보호법’ 및 ‘신용정보 이용 및 보호에 관한 법률’
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 신청 및 선정평가에서 제외될 수 있습니다.

③ 개인정보 3자 제공

2022년 로컬RACE 프로그램	2022년 로컬RACE 프로그램
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2022년 로컬RACE 프로그램 운영
제공되는 개인정보 항목	성명, 주소, 소속, 전화번호, 전자우편, 통장계좌번호 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	수집한 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다. 개인정보주체의 요청이 있을 경우 동일 방법으로 즉시 파기해야 하며, 개인정보 보유기간은 1년입니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 신청 및 선정평가에서 제외될 수 있습니다.

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2022년   월   일

성명 :                    (인)

사단법인 삼진이음 귀하

※ 본 사업에 참여하는 인원별 각각 작성 및 제출하여 주십시오.(반드시 날인 또는 서명 필요)